医案---31

不寐案

患者徐宝华,女性,55岁,退休,住址:广厦小区

 

一诊:2012年128

主诉:间断失眠1年,加重伴头晕3个月。

 

病例特点:

患者1年前无明显诱因出现失眠,入睡困难,易醒,未曾诊治,症状时轻时重,3个月患者失眠加重,睡眠时间仅2-3小时,且患者出现头晕,头昏沉不适,患者曾口服药物治疗(具体用药不详),症状无改善,患者焦虑不安,今为求系统诊治遂要求住院治疗。现主症见:失眠,头晕,头昏沉不适,纳可,大便粘腻,自发病以来,无头痛等症,查体:T: 36.4℃   P:75 次/分  R: 17 /分  Bp:150/110mmHg  发育正常,营养中等,神清合作,两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,叩心界无扩大,心率75/分,心律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软无压痛,肝脾未触及,双肾区无压痛,叩击痛,双下肢无水肿。神经系统查神清语利,双侧瞳孔正圆等大,对光反射灵敏,眼动充分,眼震(-),口角无偏斜,伸舌居中,颈软,四肢肌力肌张力正常,腱反射正常存在,病理反射未引出,无感觉障碍,共济运动正常。

 

舌脉:舌暗红,苔薄黄腻,脉细滑。

 

辨病辨证分析:

患者系中年女性,因体弱,脾胃运化失健,致痰湿内生,日久蕴热,痰热蒙蔽心窍,扰乱神明,故失眠。痰热上扰清窍故头晕。舌暗红,苔薄黄腻,脉细滑均为痰热之征象。综观症,舌脉,本病病位在上、脑,涉及脾胃,为本虚标实证,,积极治疗,可望好转。若病情变化,则预后难料,辨证论治痰热内蕴。

 

诊断:

中医诊断:1.不寐

              痰热内蕴

2.眩晕

痰热内蕴

西医诊断:1.睡眠障碍

                   2.脑供血不足        

治则:清热化痰、安神定志

处方:  清半夏9克    陈皮10克    茯苓15克      麸炒白术15

黄连20克      竹茹10克   川芎15克      麸炒山药15克     

枳实10 克    石菖蒲20克  麸炒泽泻10克  制远志5

珍珠母10克   首乌藤10克  炒酸枣仁30克      

3付  日一剂水煎服 。

 

二诊:2012年12月11日

患者诉胃脘不适,小腹下坠,失眠症状同前,舌脉同前。

 

处方:  清半夏9克      陈皮10克   茯苓15克      麸炒白术15

黄连20克       竹茹10克   川芎15克      麸炒山药15克     

麸炒枳实10 克  石菖蒲20克  麸炒泽泻10克  制远志5

珍珠母10克     首乌藤10克  炒酸枣仁30克 川贝母6

甘草6克        炒槟榔10克  厚朴10大黄5

5付  日一剂,水煎服 。

三诊:2012年12月16

患者精神好转,头晕减轻,夜寐好转,入睡时间缩短,夜间醒的次数减少,可睡4-5小时,血压120/80mmhg,舌暗红,苔薄白,脉细滑,中药原方加醋龟甲10克,改珍珠母20克,5付。

 

四诊:2012年12月22

      患者精神佳,夜寐明显好转,躺下约半小时即可入睡,可持续睡眠6小时,头晕消失,血压120/80mmhg,神经系统查体未见异常。

 

 

体会:不寐亦称失眠,是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。形成不寐的原因很多,思虑劳倦,内伤心脾,阳不交阴,肝阳扰动,心胆气虚以及胃中不和等因素,均可影响心神而导致不寐。其病理变化总属阳盛阴衰,阴阳失交。此患者系中年女性,因体弱,脾胃运化失健,致痰湿内生,日久蕴热,痰热蒙蔽心窍,扰乱神明,故失眠。痰热上扰清窍故头晕。舌暗红,苔薄黄腻,脉细滑均为痰热之征象。综观症,舌脉,本病病位在上、脑,涉及脾胃,为本虚标实证,辨证论治痰热内蕴。《景岳全书.不寐》:“如痰如火,如寒气水气……,总属真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”《类证治裁.不寐》:“阳气自动而之静,则寐;阴气自静而之动,则寤;不寐者,病在阳不交阴也。”本案用黄连温胆汤加减,方中半夏、陈皮、竹茹、枳实理气化痰,和胃降逆;黄连、大黄清心降火;茯苓宁心安神,诸药配伍恰当,故效果明显。

 

                                                                   

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